טופס בקשה והסכמה לשליחת מסמכים רפואיים פרטיים דרך דואר אלקטרוני

טופס שישלח עם פרטים חסרים לא יזכה להמשך טיפול.
אם הבקשה הוגשה ע"י אפוטרופוס, נא לצרף עותק של תעודת אפוטרופסות.
(ניתן להוריד כאן קובץ לשליחה במייל או בוואטאפ)

    פרטי הנבדק\ת:

    גיל הנבדק/ת (חובה):
    מעל גיל 18מתחת לגיל 18
    נבדקתי במעבדת שינה בתאריך:
    כיצד הבדיקה בוצעה?
    במעבדת השינהבבית הנבדק

    פרטי הורה \ אפוטרופוס חותם

    הורהאפוטרופוס
    צירוף עותק של תעודת אפוטרופסות (חובה)

    חתימה

    אני החתום.ה מטה מצהיר.ה בזאת כי אני מסכים.ה ומאשר.ת למעבדת השינה להעביר לי את תוצאות הבדיקה בדואר אלקטרוני מאובטח ומוצפן לפי תקני HIPAA ו- ISO/IEC 27001:2013 , לכתובת הדואר האלקטרוני אשר אספק במסמך זה. ואני מודע.ת שמידע רפואי הינו אישי וסודי ואין מעבדת שינה מילניום-טל אחראית על העברתו לגורם צד ג', במידה וניתנת גישה לכל גורם אחר, פיזית או מכוונת, לתיבת הדואר האלקטרונית המצוינת.
    חתימת הנבדק או הורה \ אפוטרופוס (חובה)