טופס בקשה והסכמה לשליחת מסמכים רפואיים פרטיים דרך דואר אלקטרוני
טופס שישלח עם פרטים חסרים לא יזכה להמשך טיפול.
אם הבקשה הוגשה ע"י אפוטרופוס, נא לצרף עותק של תעודת אפוטרופסות.
(ניתן להוריד כאן קובץ לשליחה במייל או בוואטאפ)
טופס שישלח עם פרטים חסרים לא יזכה להמשך טיפול.
אם הבקשה הוגשה ע"י אפוטרופוס, נא לצרף עותק של תעודת אפוטרופסות.
(ניתן להוריד כאן קובץ לשליחה במייל או בוואטאפ)